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Soins reçus à l'étranger - Déclaration à compléter par l'assuré - Cerfa 12267*04

Formulaire - Cerfa n°12267*04 - N°S3125c
Mis à jour le 13 février 2017 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Permet de soumettre votre demande de remboursement (avec justificatifs) à votre caisse si vous avez reçu des soins lors d'un séjour à l'étranger.

http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/formulaires/S3125.pdf - APPLICATION/PDF - 1.7 MB - Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)

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